A maior parte dos custos judiciais das operadoras de planos de saúde envolve procedimentos já previstos em contrato, conforme dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os números do setor também mostram que o gasto com judicialização cresceu nos últimos anos e as operadoras mais que dobraram seus lucros nos primeiros três meses de 2025.
Entenda
Despesas judiciais mais que triplicaram em cinco anos. A ANS passou a incluir dados sobre os gastos das operadoras com despesas judiciais nos dados apresentados no Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. O indicador mostra que o total de despesas com judicialização era de R$ 1,2 bilhão no primeiro trimestre de 2020 (0,65% das despesas assistenciais) — no primeiro trimestre de 2025, o número escalou para R$ 3,9 bilhões (1,49% das despesas assistenciais), mais que o triplo do registrado cinco anos antes. O dado considera os últimos 12 meses.
Mais de 60% das despesas judiciais envolvem procedimentos cobertos pelo plano. No primeiro trimestre de 2025, 62% das despesas judiciais (R$ 2,4 bilhões) envolviam procedimentos que deveriam ter sido cobertos pelos contratos de planos de saúde, diz a ANS. Outros 38% (R$ 1,5 bilhão) envolvem ações judiciais com demandas não previstas em contrato.
Setor descumpre contratos de forma reiterada, diz advogado. “Os dados mostram que o que existe não é uma judicialização predatória por parte dos clientes e sim um descumprimento reiterado de contratos, que força o consumidor a buscar a Justiça”, diz Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Judicialização responde por fatia pequena das despesas do setor. Robba também argumenta que os dados evidenciam que a judicialização representa uma parcela pequena das despesas do setor (1,49%), e “não compromete a saúde financeira das operadoras”.
Despesas judiciais pressionam custos do setor, diz associação. Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz que, mesmo sendo a menor parte dos custos judiciais (38%), as ações que tratam de coberturas não previstas em contrato têm impacto. Elas pressionam “indevidamente os custos do setor”, e isso “recai sobre todo o sistema”, diz a associação.
Descumprimento de sentenças
OAB-SP aponta descumprimento de decisões judiciais pelas operadoras de saúde. Em paralelo aos dados da ANS sobre judicialização no setor, a OAB-SP divulgou um comunicado manifestando preocupação com o “descumprimento sistemático de decisões judiciais por operadoras de planos de saúde”. A Abramge não comentou sobre a manifestação da OAB-SP.
“Observamos que grande parte das operadoras não tem cumprido as decisões judiciais. Elas entendem que é mais benéfico pagar a multa imposta pelo judiciário do que entregar assistência determinada”, disse Juliana Hasse, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB-SP.
